quinta-feira, 9 de setembro de 2010

Aborto de repetição


Imunologia da Reprodução


Quando a mulher se torna grávida, o embrião contém metade das informações maternas e metade de origem paterna. É preciso que ela reconheça estas informações (antígenos de superfície HLA) como estranhas e produza anticorpos que irão bloquear a resposta imune no útero, diminuindo a rejeição ao embrião. Esta causa de aborto habitual é conhecida como aloimune (imunidade à outro indivíduo).

A Imunologia da Reprodução estuda ainda as causas autoimunes (imunidade a si próprio). As causas autoimunes são reconhecidas a partir da detecção de autoanticorpos. Não há necessidade de encontrar doença autoimune ativa. Apenas a presença destes anticorpos no sangue materno é capaz de causar aborto de repetição. Existem ainda autoanticorpos que alteram a coagulação do sangue, formando pequenos coágulos. Esta condição é conhecida como Síndrome Antifosfolípide e seu diagnóstico é feito com a dosagem dos anticorpos antifosfolipídicos (principalmente a anticardiolipina e o anticoagulante lúpico).

Utilizando testes específicos, vamos identificar casais que podem estar concebendo normalmente e abortando, bem como aqueles que concebem com fertilização in vitro, mas não conseguem levar a gravidez adiante.

A Aloimune Imunologia da Reprodução irá delinear um protocolo de tratamento que induzirá a resposta imunológica apropriada na mulher, resultando em uma gravidez com sucesso. Uma vez estabelecida a gestação, a gestante será seguida paralelamente por seu obstetra e nossa equipe.

O Programa de Imunolgia da Reprodução foi estabelecido pelo Prof. Dr. Alan Beer, na Finch University of Health Sciences, Chicago Medical School em 1987. Dr. Beer se especializou no tratamento de infertilidade, falhas de implantação e perdas gestacionais recorrentes. No Brasil, o Programa foi trazido pelo Prof. Livre Docente da Unicamp Ricardo Barini em 1993, após treinamento com Dr. Beer. Em abril de 2005, iniciam-se as atividades da Aloimune Imunolgia da Reprodução, sob responsabilidade do Prof. Manoel Sarno, com consultoria do Prof. Dr. Ricardo Barini.
A Imunologia da Reprodução divide os Problemas Imunológicos em Categorias.
Há cinco categorias de problemas Imunológicos que podem causar aborto, falhas em reprodução assistida e infertilidade.

Categoria I
Fator Aloimune
Casais que compartilham o HLA-DQ alfa.
Falta ou produção insuficiente de anticorpos bloqueadores para a gravidez e a evolução é o aborto.
O tratamento para esta categoria é a Imunoterapia com Linfócitos Paternos.

Categoria II

Síndrome Antifosfolípide e Trombofilias Hereditárias
Para o desenvolvimento da placenta e nutrição do embrião, é preciso uma conexão entre as células do embrião (trofoblastos) e da mãe (decídua).

Esta interação acontece por substâncias na superfície das células que se chamam fosfolípides. Se houver anticorpos antifosfolipídicos, esta interação não acontece de forma saudável, o que pode dificultar a manutenção da gestação. Há ainda uma tendência a formação de pequenos coágulos que dificulta a nutrição do embrião.

Isto pode ocorrer também quando há alterações genéticas que predispõe a formação destes coágulos. Estas alterações genéticas são conhecidas como trombofilias hereditárias. As mais importantes são: deficiência da Antitrombina III, da proteína C e S, as mutações dos genes da protrombina, do fator V de Leiden e da enzima metileno tetrahidrofolato redutase.
O tratamento para este problema é uso da aspirina infantil e Heparina.

Categoria III
Fator Autoimune
Presença de anticorpos contra o DNA ou produtos de degradação do DNA e isto se reflete em um resultado positivo para o Fator Anti-Núcleo (FAN).
O tratamento é a utilização de antiinflamatórios em baixas doses, como a Prednisona e Aspirina infantil.

Categoria IV
Anticorpos antiespermáticos.
O tratamento é inseminação artificial intra-uterina.

Categoria V
Atividade das células NK elevada
O tratamento é com Concentrado de Linfócitos Paternos e, caso a atividade dessas células continuem elevadas após sua administração, recomenda-se o tratamento com Imunoglobulina venosa (IgGIV).

Se você teve que se submeter a uma curetagem uterina, deve dispor de blocos de parafina com tecidos (placenta) que foram extraídos na curetagem no Departamento de Patologia do Hospital onde foi atendida. Realizando teste de imunopatologia pode ser determinado se a perda da gestação ocorreu por uma das cinco categorias de agressão imunológica. Este teste economiza dinheiro e elimina muitos dos exames de sangue que seriam necessários para diagnosticar um problema imunológico.

Se você já teve duas ou mais perdas gestacionais ou falhas em programas de reprodução assistida (fertilização in vitro com transferência de embriões), pode apresentar alterações imunológicas responsáveis pela infertilidade.


Mecanismo do Aborto / Mecanismo do Anti-Aborto


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Os exames necessários para uma avaliação complementar das causas do abortamento
de repetição e falhas em ciclos de fertilização in vitro.

PARA O CASAL

  • Prova cruzada (crossmatch)
  • Tipagem sangüínea: ABO e Rh
  • Cariótipo de sangue periférico com bandas
  • Sorologias para HIV I e II, HTLV I e II
  • Pesquisa de HbsAg e anti-HCV
  • Sorologia para Chagas e Sífilis (VDRL)

PARA A PACIENTE

  • Pesquisa de anticardiolipina e anticoagulante lúpico
  • Fator antinúcleo (FAN)
  • Antiperoxidase tireoideana e antitireoglobulina
  • Pesquisa de Mycoplasma e Chlamydia no colo uterino
  • Pesquisa de Streptococus beta hemolítico no colo uterino e na secreção vaginal
  • Sorologia para toxoplasmose e citomegalovírus
  • Prolactina sérica
  • Glicemia de jejum e pós-prandial
  • TSH e T4-livre
  • Teste de Coombs indireto
  • Dosagens de antitrombina III e das proteínas C e S
  • Dosagens das células NK (CD-3, +16, +56)
  • Pesquisa da mutação do gene do fator V de Leiden
  • Pesquisa da mutação G20210A do gene da protrombina
  • Pesquisa da mutação C677T do gene da metileno tetrahidrofolato redutase
Abortamento Habitual ou de Repetição
Aborto é definido como a perda gestacional antes de 20 semanas de gravidez ou peso fetal menor que 500 gramas . Aproximadamente 20 a 30% das gestações diagnosticadas irão evoluir para aborto espontâneo.
Abortamento Habitual, Recorrente ou de repetição é definido como três ou mais abortos espontâneos consecutivos.
Pode ser classificado em primário (mulheres que não tiveram parto) ou secundário (mulheres que já tiveram pelo menos um parto).

O Abortamento Habitual acomete entre 1 a 3 % dos casais em idade reprodutiva. Estima-se que no Brasil, um milhão de casais sofrem deste problema. Na Bahia, deve haver cerca de 100 mil casais nesta condição.

Entre as causas descritas para etiologia do Aborto Habitual podemos dividí-las em:
1) Causas genéticas
2) Causas Endócrinas
3) Causas Anatômicas
4) Causas infecciosas
5) Causas Hematológicas (trombofilias)
6) Causas Imunológicas
7) Causas Ambientais
8) Causas Desconhecidas.

1) CAUSAS GENÉTICAS
3 a 6% dos casos.
A anormalidade mais freqüente é a translocação balanceada observada no cariótipo de um dos parceiros.
Outras anormalidades cromossômicas que podem ser encontradas são: mosaicismo sexual, inversão cromossômica e cromossomos em anel.
O aconselhamento genético é essencial nesses casos.
O tratamento pode ser feito com a avaliação genético pré-implantacional do embrião.

2) CAUSAS ENDÓCRINAS
5% das causas de Aborto Habitual.
A Insuficiência do Corpo Lúteo (produção diminuída de progesterona na segunda fase do ciclo) é a principal causa deste grupo.
A suplementação de progesterona é o tratamento mais indicado.
O Diabetes Melitus descontrolado pode ser uma causa rara de Aborto Habitual.
Doenças da tireóide (hiper ou hipotireoidismo) quando bem controladas não se relacionam com Aborto Habitual. Porém, a presença de anticorpos antitireoidianos estão intimamente relacionados.
Portadoras da Síndrome dos Ovários Policísticos têm até 44% de história de aborto espontâneo. A utilização da metformina reduz estas taxas.

3) CAUSAS ANATÔMICAS
1% a 10% dos casos de Aborto Habitual.
As causas anatômicas podem ser:
Malformações uterinas (útero bicorno, didelfo ou septado)
Insuficiência istmo-cervical (Incapacidade do colo de manter a gestação)
Pólipos uterinos
Sinéquias
Miomatose uterina
Alterações anatômicas são mais relacionadas com perdas gestacionais tardias, entre 12 e 20 semanas ou trabalho de parto prematuro.
O tratamento das causas anatômicas é cirúrgico na maioria das vezes.

4) CAUSAS INFECCIOSAS
É questionável a relação entre infecções genitais por clamídia, micoplasma e ureaplasma e a elevada incidência de aborto de repetição. Podem afetar a imunologia uterina, ativando as células NK. Estão envolvidas também como causas de abortamento, a listeriose e a brucelose.
Caso seja encontrado algum agente infeccioso em pacientes com história de Abortamento Habitual, deve-se utilizar antibióticos específicos. Esta abordagem pode reduzir os casos de rotura prematura de membranas, principalmente se for realizada cerclagem em colo uterino.

5) CAUSAS HEMATOLÓGICAS
Nos últimos anos, tem-se descrito uma relação entre distúrbios da coagulação, tendência à formação de trombos no organismo (trombofilias), e maus resultados gestacionais. Entre eles, abortos de repetição e infertilidade.
Entre as trombofilias descritas como tendo relação com abortos de repetição podemos destacar as hereditárias e adquiridas.
Dentre as hereditárias, deve-se investigar:
Mutação do gene da protrombina
Mutação da enzima Metileno tetrahidrofolato redutase
Fator V Leiden
Deficiência das proteínas C e S e da antitrombina III
A trombofilia adquirida é a Síndrome Antifosfolípide
O tratamento destas causas é pela administração de Aspirina e Heparina.

6) CAUSAS IMUNOLÓGICAS
66% das causas de Aborto Habitual
Podem ser divididas em causas auto-imunes, aloimunes e síndrome antifosfolípide.
O tratamento é feito com Concentrado de Linfócitos Paternos, Aspirina, Heparina e Imunoglobulina Venosa.

7) CAUSAS AMBIENTAIS
É descrita uma maior incidência de abortos espontâneos em pessoas com hábito de ingestão excessiva de café, álcool e tabagismo. É sabido também do efeito abortivo da radiação. Gases anestésicos também parecem elevar o risco de aborto. Exercício físico parece não estar relacionado como causa de aborto precoce. Microondas, ultra-som e terminais de vídeo parecem não elevar a taxa de aborto.

8) CAUSAS DESCONHECIDAS
Vale lembrar que ainda em torno de 20 a 40% dos casos de Aborto Habitual não é possível se determinar uma causa precisa, um campo vasto para novas pesquisas.

Fonte: Aloimune

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